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Publications

Vous trouverez dans cette section une description de publications scientifiques récentes.

The two major goals of asthma management are to achieve current control and reduce future risk1 for the patients.

A recent publication reviewed the role of ICS/LABA maintenance & reliever approach considering both current control and future risk reduction2. In the interview below, Prof. Pilette shares his opinion on asthma management, the ICS/LABA maintenance & reliever approach and this recent publication from Respiratory Medicine.

References:

1. GINA guidelines 2017  -  2. Aalbers et al. Respir Med. 2016; 111:1-7

  

D’après un article publié dans ‘La référence médicale’*

 

La référence médicale : Pourquoi une diminution du risque d’exacerbations est-elle si importante pour les patients asthmatiques tant dans les études cliniques que dans la pratique ?

Professeur Charles Pilette :  Les exacerbations sévères sont une complication de l’asthme qui peut menacer la vie du patient asthmatique. En Belgique, on recense chaque année entre 150 et 300 cas de décès par asthme. La majeure partie de cette mortalité est vraisemblablement liée à des exacerbations sévères d’asthme. Une exacerbation n’est jamais banale. Souvent, le patient asthmatique qui est victime d’une exacerbation sera hospitalisé en urgence. Une exacerbation doit toujours être considérée comme un signal d’alarme et doit être soigneusement prise en compte dans les décisions thérapeutiques du patient. Si un patient développe une ou plusieurs exacerbations, la prise en charge thérapeutique doit être modifiée, et ce, en présence ou non d’un contrôle ‘apparent’ de l’asthme lors de l’examen du patient un jour. Le principal facteur de risque d’exacerbation sévère future est en effet… la survenue d’exacerbations antérieures !

La référence médicale : Pourquoi l’exposition aux corticostéroïdes inhalés (ICS) doit-elle être la plus faible possible chez les patients asthmatiques ? Quelles sont les stratégies proposées par GINA pour limiter cette exposition ?

Professeur Charles Pilette :  Le traitement de fond des patients asthmatiques doit consister, dans l’immense majorité des cas, en un traitement corticostéroïde inhalé. Les patients souffrant de manière avérée d’un asthme intermittent léger constituent la seule exception à cette règle. Il est important de trouver la dose minimale efficace d'ICS, càd la dose la plus faible requise pour contrôler la pathologie. On sait en effet que la quantité d’effets secondaires est extrêmement limitée avec une dose faible. À des doses d’ICS plus élevées, le risque d’effets secondaires à long terme augmente, comme une fragilité cutanée ou de l’ostéoporose. Pour chaque patient, le médecin traitant doit donc identifier la dose d'ICS efficace la plus faible. Chez les patients asthmatiques, l’Asthma Control Test permet d’évaluer aisément, à l’aide de cinq questions simples, si les symptômes sont sous contrôle.

Selon les directives GINA (Global Initiative for Asthma), chez les patients traités par un ICS et chez qui un contrôle insuffisant est observé (ACT < 20/25) ou qui développent une ou plusieurs exacerbations, le traitement doit être adapté par l’ajout d’un LABA comme traitement de premier choix. Comme traitement de second choix, un antagoniste des récepteurs des leucotriènes pourra être ajouté ou la dose d'ICS pourra être augmentée. Chez les patients asthmatiques traités par une combinaison ICS/LABA qui n’obtiennent toujours pas un contrôle efficace de l’asthme, les directives GINA recommandent d’adapter la dose en fonction de la
symptomatologie.

Avec la stratégie SMART, recommandé en premier choix par GINA pour les patients modérés à sévères avec exacerbations, le patient peut adapter son traitement aux symptômes de l’asthme et prévenir les exacerbations futures en adaptant ce traitement dès les prémisses d’une exacerbation, c’est-àdire en cas de symptômes avant-coureurs d’une crise. Cette stratégie thérapeutique a été validée dans diverses études cliniques (notamment études COMPASS et AHEAD) qui montrent une réduction des exacerbations obtenue à dose plus faible d'ICS par rapport aux stratégies traditionnelles.

A l’inverse, dans la pratique, nous assistons trop peu souvent à un step-down du traitement de l’asthme contrôlé. Un traitement qui contrôle efficacement l’asthme sera souvent prolongé sous le couvert de ne pas changer une équipe qui gagne, ainsi qu’un manque de suivi de certains patients et de la relative paucité des études à cet égard. Un step-down est cependant utile à considérer pour adapter le traitement à l’évolution de l’asthme, en particulier si la dose d'ICS est élevée.

 La référence médicale : Comment appliquer dans la pratique clinique quotidienne l’approche thérapeutique consistant à utiliser la combinaison ICS/LABA comme traitement d’entretien et de secours ?

Professeur Charles Pilette : L’application pratique de la stratégie SMART est relativement simple, à condition que le patient soit capable de bien identifier ses symptômes d’asthme. En tant que médecins, nous devons engager un dialogue avec le patient afin d’expliquer l’utilisation de l’inhalateur de façon simple et de passer en revue les symptômes signalant les prémisses d’une exacerbation. Cette éducation est relativement simple si l’on en prend le temps. Il peut s’agir par exemple de surveiller les symptômes nocturnes ou un manque de réponse au traitement de secours par SABA de type salbutamol. L’implémentation de la stratégie SMART est donc relativement facile pour autant que l’on ait bien identifié avec le patient ses symptômes prémonitoires.

Des obstacles éventuels à la stratégie SMART sont observés chez des patients qui présentent une  polypathologie — p.ex. chez les sujets âgés — qui ont des symptômes respiratoires d’autres natures. Chez ces patients — mais ils représentent une minorité — le traitement de l’asthme ne peut pas être autoguidé par les symptômes.

* La Référence Médicale, n° 1 Janvier/Février 2018

NS ID XL-0227-RD12/2017-LB

  

The two major goals of asthma management are to achieve current control and reduce future risk1 for the patients.

A recent publication reviewed the role of ICS/LABA maintenance & reliever approach considering both current control and future risk reduction2. This slide kit provides more details on this recent publication from Respiratory Medicine.

References:

1. GINA guidelines 2017  -  2. Aalbers et al. Respir Med. 2016; 111:1-7

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Achieving asthma control with ICS/LABA: A review of strategies for asthma management and prevention1

R. Aalbers, C. Vogelmeier, P. Respir Med 2016

Introduction:
  • GOAL and FACET were two landmarks studies which demonstrated the advantages of adding a LABA to an ICS by comparing salmeterol/fluticasone or budesonide/formoterol with ICS alone.
  • The aim of this publication was to review the role of ICS/LABA considering both current control and future risk with a focus on the maintenance and reliever approach.
  • It also explains how data from the budesonide/formoterol and beclometasone/formoterol maintenance and reliever therapy studies, in particular, expand upon the findings of both GOAL and FACET.
Achieving current control and reducing future risk: the GOAL and FACET studies findings
  • The FACET study2 demonstrated that addition of formoterol to budesonide enhanced current control compared with an increased dose of budesonide. Indeed, the number of episode-free days was significantly increased with the addition of formoterol 12 µg to twice-daily budesonide 100 µg but there was no significant increase with twice-daily budesonide 400 µg alone.
  • The GOAL study3 demonstrated that the addition of salmeterol to fluticasone improved health status and significantly reduced the exacerbation rate compared with fluticasone alone. However, the study was not designed to determine whether the addition of salmeterol to fluticasone was more beneficial than increasing the dose of fluticasone alone.
  • Interestingly, in the GOAL study, many of the patients achieved total asthma control at the lowest dose of ICS. The results of this study therefore bring into question the benefits of increasing the maintenance dose of ICS until total control is achieved.
Beyond FACET and GOAL: The ICS/LABA maintenance and reliever approach
 
  •  By employing the ICS/LABA maintenance and reliever strategy, patients receive ICS in addition to a fast-acting bronchodilator whenever they require reliever medication, meaning that inflammation can be targeted when symptoms increase.
  • In particular, the STAY4, COMPASS5 and AHEAD6 studies built on GOAL and FACET by comparing budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy with two different doses of budesonide/formoterol plus SABA, budesonide plus SABA and salmeterol/fluticasone plus SABA.
  • In COMPASS and AHEAD, severe exacerbations occurred less frequently among patients treated with budesonide/formoterol for maintenance and relief compared with salmeterol/fluticasone plus SABA (-39%(p<0.001) and -21% (p=0.039) respectively).

    These results were also obtained at a lower ICS dose in the budesonide/formoterol for maintenance and relief group compared with salmeterol/fluticasone plus SABA (-25% and -38% (p<0.001) respectively).
  •  The use of beclometasone/formoterol maintenance and reliever therapy has only been investigated in one study. In this study, the time to first exacerbation was significantly increased with beclometasone/ formoterol maintenance and reliever therapy compared with beclometasone/formoterol plus as-needed salbutamol.
  • In addition to the studies discussed above, the use of budesonide/formoterol as maintenance and reliever therapy has been assessed in over 23,000 patients as part of four real-world studies that included comparisons with salmeterol/fluticasone (COSMOS 7) or conventional best practice (SALTO 8) and an evaluation of a range of doses. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy was shown to improve asthma control and reduce the frequency of exacerbations compared with either salmeterol/fluticasone or conventional best practice.Patients treated with budesonide/formoterol for maintenance and relief received a reduced overall mean daily dose of ICS compared with conventional best practice.
ICS/LABA maintenance and reliever approach: airway inflammation and remodelling
  • As the use of ICS/LABA for both maintenance and relief may lead to a reduction in the dose of ICS required to maintain stable disease, concerns have previously been raised that this approach may reduce the frequency of exacerbations without controlling airway inflammation and remodelling.
  • In a 12-month parallel group, randomised study, budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy reduced airway remodelling as effectively as the high dose of budesonide/formoterol plus SABA, as indicated by the lack of between-group differences in reduction of reticular basement membrane thickness over 12 months.
Conclusion

While one clinical study has demonstrated that beclometasone/formoterol maintenance and reliever therapy is more effective at reducing asthma exacerbations than beclometasone/formoterol plus SABA, there is a large body of evidence to show that treatment with budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy improves both current control and future risk compared with ICS/LABA plus SABA.


References:
1. Aalbers et al., Respir Med. 2016; 111:1-7.

2. Pauwels et al. N Eng J Med 1997; 337:1405-1411

3. Bateman et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170: 836-8443

4. O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136

5. Kuna P et al. Int. J. Clin. Pract. 2007; 61:725-36

6. Bousquet J et al. Respir Med 2007;101:2437-2446

7. Vogelmeier C et al. Eur Respir J 2005; 26: 819-828

8. Louis R et al. Int J Clin Pract. 2009 Oct;63(10):1479-88

NS ID XL-0210-RD12/2017-WEB 


Achieving asthma control with ICS/LABA: A review of strategies for asthma management and prevention