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Achieving asthma control with ICS/LABA: A review of strategies for asthma management and prevention

The two major goals of asthma management are to achieve current control and reduce future risk1 for the patients.

A recent publication reviewed the role of ICS/LABA maintenance & reliever approach considering both current control and future risk reduction2. In the interview below, Prof. Pilette shares his opinion on asthma management, the ICS/LABA maintenance & reliever approach and this recent publication from Respiratory Medicine.

References:

1. GINA guidelines 2017  -  2. Aalbers et al. Respir Med. 2016; 111:1-7

  

D’après un article publié dans ‘La référence médicale’*

 

La référence médicale : Pourquoi une diminution du risque d’exacerbations est-elle si importante pour les patients asthmatiques tant dans les études cliniques que dans la pratique ?

Professeur Charles Pilette :  Les exacerbations sévères sont une complication de l’asthme qui peut menacer la vie du patient asthmatique. En Belgique, on recense chaque année entre 150 et 300 cas de décès par asthme. La majeure partie de cette mortalité est vraisemblablement liée à des exacerbations sévères d’asthme. Une exacerbation n’est jamais banale. Souvent, le patient asthmatique qui est victime d’une exacerbation sera hospitalisé en urgence. Une exacerbation doit toujours être considérée comme un signal d’alarme et doit être soigneusement prise en compte dans les décisions thérapeutiques du patient. Si un patient développe une ou plusieurs exacerbations, la prise en charge thérapeutique doit être modifiée, et ce, en présence ou non d’un contrôle ‘apparent’ de l’asthme lors de l’examen du patient un jour. Le principal facteur de risque d’exacerbation sévère future est en effet… la survenue d’exacerbations antérieures !

La référence médicale : Pourquoi l’exposition aux corticostéroïdes inhalés (ICS) doit-elle être la plus faible possible chez les patients asthmatiques ? Quelles sont les stratégies proposées par GINA pour limiter cette exposition ?

Professeur Charles Pilette :  Le traitement de fond des patients asthmatiques doit consister, dans l’immense majorité des cas, en un traitement corticostéroïde inhalé. Les patients souffrant de manière avérée d’un asthme intermittent léger constituent la seule exception à cette règle. Il est important de trouver la dose minimale efficace d'ICS, càd la dose la plus faible requise pour contrôler la pathologie. On sait en effet que la quantité d’effets secondaires est extrêmement limitée avec une dose faible. À des doses d’ICS plus élevées, le risque d’effets secondaires à long terme augmente, comme une fragilité cutanée ou de l’ostéoporose. Pour chaque patient, le médecin traitant doit donc identifier la dose d'ICS efficace la plus faible. Chez les patients asthmatiques, l’Asthma Control Test permet d’évaluer aisément, à l’aide de cinq questions simples, si les symptômes sont sous contrôle.

Selon les directives GINA (Global Initiative for Asthma), chez les patients traités par un ICS et chez qui un contrôle insuffisant est observé (ACT < 20/25) ou qui développent une ou plusieurs exacerbations, le traitement doit être adapté par l’ajout d’un LABA comme traitement de premier choix. Comme traitement de second choix, un antagoniste des récepteurs des leucotriènes pourra être ajouté ou la dose d'ICS pourra être augmentée. Chez les patients asthmatiques traités par une combinaison ICS/LABA qui n’obtiennent toujours pas un contrôle efficace de l’asthme, les directives GINA recommandent d’adapter la dose en fonction de la
symptomatologie.

Avec la stratégie SMART, recommandé en premier choix par GINA pour les patients modérés à sévères avec exacerbations, le patient peut adapter son traitement aux symptômes de l’asthme et prévenir les exacerbations futures en adaptant ce traitement dès les prémisses d’une exacerbation, c’est-àdire en cas de symptômes avant-coureurs d’une crise. Cette stratégie thérapeutique a été validée dans diverses études cliniques (notamment études COMPASS et AHEAD) qui montrent une réduction des exacerbations obtenue à dose plus faible d'ICS par rapport aux stratégies traditionnelles.

A l’inverse, dans la pratique, nous assistons trop peu souvent à un step-down du traitement de l’asthme contrôlé. Un traitement qui contrôle efficacement l’asthme sera souvent prolongé sous le couvert de ne pas changer une équipe qui gagne, ainsi qu’un manque de suivi de certains patients et de la relative paucité des études à cet égard. Un step-down est cependant utile à considérer pour adapter le traitement à l’évolution de l’asthme, en particulier si la dose d'ICS est élevée.

 La référence médicale : Comment appliquer dans la pratique clinique quotidienne l’approche thérapeutique consistant à utiliser la combinaison ICS/LABA comme traitement d’entretien et de secours ?

Professeur Charles Pilette : L’application pratique de la stratégie SMART est relativement simple, à condition que le patient soit capable de bien identifier ses symptômes d’asthme. En tant que médecins, nous devons engager un dialogue avec le patient afin d’expliquer l’utilisation de l’inhalateur de façon simple et de passer en revue les symptômes signalant les prémisses d’une exacerbation. Cette éducation est relativement simple si l’on en prend le temps. Il peut s’agir par exemple de surveiller les symptômes nocturnes ou un manque de réponse au traitement de secours par SABA de type salbutamol. L’implémentation de la stratégie SMART est donc relativement facile pour autant que l’on ait bien identifié avec le patient ses symptômes prémonitoires.

Des obstacles éventuels à la stratégie SMART sont observés chez des patients qui présentent une  polypathologie — p.ex. chez les sujets âgés — qui ont des symptômes respiratoires d’autres natures. Chez ces patients — mais ils représentent une minorité — le traitement de l’asthme ne peut pas être autoguidé par les symptômes.

* La Référence Médicale, n° 1 Janvier/Février 2018

NS ID XL-0227-RD12/2017-LB