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After asthma: redefining airways diseases

Despite ever increasing spending on asthma treatment in the past 10 years, progress against key outcomes has stalled and preventable asthma deaths continue to occur with depressing regularity.

In the recent Lancet Commission on asthma, a group of international experts call for action all clinicians involved in asthma to deconstruct airway disease into component parts before planning treatment with a focus on traits that are identifiable and treatable. 

In the interview below, one of these experts, Prof. Brusselle from UZ Ghent, shares his opinion on the need for a new approach as well as the position of ICS/formoterol as a rescue medication.

  

D’après un article publié dans ‘La référence médicale’*

 

La référence médicale : Pouvez-vous nous en dire un peu plus sur la nouvelle approche des patients asthmatiques qui accorde une place centrale aux ‘caractéristiques traitables’ ?

Professeur Guy Brusselle : Il est important d’aller au-delà du diagnostic Clinique et physiologique classique de l’asthme et d’ajouter le concept de ‘caractéristiques traitables’ au diagnostic clinique. L’une des principales ‘caractéristiques traitables’ est la présence d’une inflammation éosinophilique des voies respiratoires.

Cette inflammation peut être diagnostiquée au moyen du nombre d’éosinophiles présents dans le sang ou à l’aide d’une mesure FeNO (mesure de la quantité de NO – monoxyde d’azote en parts per billion – comme biomarqueur gazeux dans l’air expiré). Le test FeNO est un test non invasif qui produit un résultat immédiat. Le concept des ‘caractéristiques traitables’ en plus du diagnostic clinique de l’asthme est très important, parce que l’asthme est hétérogène. L’asthme comprend divers phénotypes cliniques.

L’objectif ultime consiste à relier ces phénotypes cliniques avec les mécanismes moléculaires et cellulaires sous jacents, appelés endotypes.Lorsque l’endotype est connu, on peut s’attaquer à la pathologie. L’endotype offer en effet des cibles thérapeutiques. L’attention pour les phénotypes et pour les ‘caractéristiques traitables’ a un impact sur le choix thérapeutique, non seulement dans l’asthme sévère, mais aussi dans l’asthme léger à modéré y compris dans le choix optimal du traitement de secours.

La référence médicale : Au cours des 10 dernières années, les progrès cliniques du traitement de l’asthme ont stagné et nous n’avons pas observé de baisse de l’incidence des exacerbations d’asthme, de l’hospitalisation pour asthme et de la mortalité par asthme.

Professeur Guy Brusselle : C’est un sujet extrêmement important. La Global Burden of Disease Study qui a été publiée en 2017 dans The Lancet Respiratory Medicine a démontré qu’en 2015, environ 400 000 patients dans le monde sont décédés des suites de l’asthme.1 

Une grande partie de cette mortalité peut être prévenue. Si nous voulons prévenir le problème des décès par asthme au niveau de la population, nous devons améliorer la prise en charge thérapeutique de ‘tous’ les patients asthmatiques. Nous ne devons certainement pas nous limiter aux patients asthmatiques atteints d’asthme sévère (stade 5 de la classification GINA), même si le risque de mortalité individuel est le plus élevé chez ces patients. La majorité des décès par asthme est toutefois observée chez les patients souffrant d’asthme léger à modéré (stades 2, 3 et 4 de la classification GINA). Chaque patient asthmatique peut en effet subir une crise d’asthme sévère, potentiellement mortelle, quelle que soit sa symptomatologie quotidienne.

Il est important que le traitement d’entretien de l’asthme par des corticostéroïdes inhales (CSI) soit instauré le plus rapidement possible. C’est seulement chez les patients de stade GINA 1 – patients asthmatiques qui ne présentent de symptômes qu’à l’effort – qu’un CSI en traitement d’entretien n’est pas forcément nécessaire. Cette situation est cependant exceptionnelle. Tous les autres patients asthmatiques doivent recevoir un CSI en traitement d’entretien, parce que cette approche constitue la meilleure prévention des exacerbations d’asthme et de la mortalité par asthme. On observe encore toujours une utilization trop fréquente, voire un abus, de la medication de secours classique. Les bêta-2 agonistes à courte durée d’action (SABA) ne peuvent être utilisés comme medication de secours qu’en cas d’essoufflement. Il y a cependant – aussi en Belgique – encore de nombreux patients asthmatiques qui utilisent les SABA comme un traitement régulier quasi chronique. Cette pratique est totalement erronée et même dangereuse. La prise chronique d’un SABA entraîne la régulation à la baisse du récepteur bêta-2 et induit une aggravation de l’inflammation et une augmentation des crises d’asthme, de l’hospitalisation pour asthme et de la mortalité par asthme.

Un patient qui a débuté un asthme allergique dans l’enfance ressent souvent des symptômes d’essoufflement lorsqu’il est exposé au pollen ou à d’autres allergènes. L’exposition au pollen provoque une bronchoconstriction aiguë et une augmentation de l’inflammation éosinophilique des voies respiratoires. La combinaison fixe de ‘CSI + formotérol’ dans un inhalateur (par exemple Symbicort®) peut être utilisée en traitement d’entretien, mais aussi comme un traitement de secours. Pour les patientsprésentant un asthme allergique de type éosinophilique, cela constitue le traitement de secours optimal, en plus du traitement de maintenance. L’apprentissage d’une bonne technique d’inhalation et l’optimisation de l’observance thérapeutique sont également extrêmement importants. Les médecins traitants, les pharmaciens et les pneumologues doivent collaborer correctement à cet égard.

La référence médicale : Pensez-vous que l’utilisation d’un inhalateur de CSI/formotérol pourra dans le futur remplacer l’emploi des SABA et devenir le traitement de secours standard à tous les stades de l’asthme ?

Professeur Guy Brusselle : Un SABA peut être utilisé à titre thérapeutique comme traitement de secours en cas d’essoufflement si le patient n’a que rarement, voire jamais, besoin des médicaments de secours. Un SABA peut cependant aussi être utilize à titre prophylactique chez les patients asthmatiques avant qu’ils ne fournissent un effort. Lorsqu’un SABA est utilisé à titre prophylactique une fois par semaine ou par mois, il ne doit pas être remplacé par un traitement par ‘CSI/formotérol’. En revanche, si les patients asthmatiques utilisent régulièrement (plus de deux fois par semaine) un SABA en urgence pour cause d’essoufflement, cela montre qu’il convient de repenser l’approche thérapeutique. Si le patient possède un phénotype d’asthme éosinophilique (comme l’asthme allergique surgissant à un stade précoce) le traitement par SABA peut être remplacé par un traitement par ‘CSI/formotérol’ et, selon moi, cela peut se faire au stade le plus précoce possible. Ce n’est pas encore dans les guidelines pour l’instant car nous n’avons pas les preuves scientifiques nécessaires à l’heure actuelle mais mon opinion personnelle est que les meilleurs répondeurs au traitement par ‘CSI/formotérol’ utilize en traitement de secours sont les patients asthmatiques légers (GINA 1 et 2) avec un asthme précoce de type allergique et éosinophilique. Dans un futur proche, il y aura des résultats d’études et avec cette approche, nous pourrons certainement prévenir des centaines de milliers de morts dans le monde. Il faut néanmoins l’éviter chez les patients à risque de pneumonie ou dans les pays où la tuberculose est endémique.

* La Référence Médicale, Juin/Juillet 2018

1. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators.Global, regional, and national deaths, prevalence,disability-adjusted life years, and years livedwith disability for chronic obstructive pulmonarydisease and asthma, 1990-2015: a systematic analysisfor the Global Burden of Disease Study 2015.The Lancet Respiratory Medicine 2017; 5(9): 691-706.

NS ID XL-0373-RD06/2018-LB