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Diagnosis of asthma-COPD overlap

Patients with chronic airway disease may present features of both asthma and COPD, commonly referred to as asthma-COPD overlap (ACO). Currently recommendations on the diagnosis of ACO are diffuse and inconsistent. A Belgian expert panel developed a survey completed by 87 Belgian pulmonologists with the aim to identify consensus on criteria for diagnosing ACO.

In the interview below Prof. Wim Janssens (UZ Leuven) share his opinion on a recent publication in the International Journal of COPD based on this survey and its importance for the clinical practice.

  

D’après un article publié dans ‘La référence médicale’*

 

La référence médicale : Vous avez participé à une étude belge sur le diagnostic de l’ACO. Quels étaient les critères spécifiques susceptibles d’aider le médecin à identifier un ACO chez les patients atteints d’asthme ou de BPCO ?

Professeur Wim Janssens : La décision d’effectuer cette étude découlait de la nécessité de disposer dans la pratique quotidienne de critères univoques associés à des valeurs seuils claires afin de pouvoir poser un diagnostic d’ACO de manière relativement simple. La definition de l’ACO dans les directives GOLD et GINA englobe en effet toute une série de critères vagues qui ne constituent pas un instrument applicable dans la pratique clinique. En Belgique, nous avions par ailleurs l’impression que dans ce contexte, une multitude de définitions et de critères différents étaient utilisés pour l’ACO, sans grande uniformité ni consensus entre les médecins. L’objectif de notre étude était donc de parvenir à un nombre limité de critères communs et clairement définis.

Nous avions deux points de départ importants. Premièrement, nous sommes partis du constat que le diagnostic de l’ACO ne pouvait pas être un instantané. Une période de suivi s’impose pour le diagnostic,d’une part pour étudier le degré de variation dans le temps des critères utilisés et d’autre part pour enregistrer la réponse au traitement. En d’autres termes, l’évolution dans le temps revêt une grande importance dans le diagnostic de l’ACO. Deuxièmement, notre approche repose pour chaque patient – après une première consultation – sur un diagnostic de travail, à savoir un diagnostic initial de BPCO ou d’asthme. Nous avons dès lors défini deux séries de critères : l’une concernait les patients ayant reçu un diagnostic de travail de BPCO et l’autre, les patients ayant reçu un diagnostic de travail d’asthme. L’étude a identifié tant pour les patients BPCO que pour les patients asthmatiques deux critères majeurs, considérés comme très importants par les médecins participants. Chez les patients ayant reçu un diagnostic de travail initial de BPCO, ces critères majeurs sont : une grande variabilité de l’obstruction desvoies respiratoires dans le temps (variation VEMS ≥ 400 ml) et un degré élevé de réponse aiguë à un bronchodilatateur au test de réversibilité aiguë. Chez les patients ayant reçu un diagnostic de travaild’asthme, les deux critères majeurs sont : une obstruction persistante des voies respiratoires (rapport VEMS/CVF en permanence < 0,7 ou < la valeur normale basse) et une exposition à des particulesou gaz nocifs (≥ 10 paquets-années chez les [ex-]fumeurs).

Parallèlement, nous avons encore relevé d’autres critères pertinents qui avaient cependant été mis en avant de manière moins consensuelle par les pneumologues interrogés. Nous les avons dès lors qualifies de critères mineurs (Tableau 1). À mon sens, cette approche fondée sur des critères clairs dans le temps constitue un outil plus maniable pour parvenir à un diagnostic d’ACO. L’étape suivante consiste maintenant à mieux les mettre en oeuvre dans la pratique quotidienne.

La référence médicale : Le diagnostic d’ACO s’avère déterminant pour la future approche thérapeutique. Comment envisagez-vous le traitement de cette population de patients ?

Professeur Wim Janssens : Le fait qu’un diagnostic d’ACO joue un rôle dans l’approche thérapeutique reste du domaine de l’hypothèse, car à ce jour, aucune étude n’a démontré que l’ACO exige un traitement spécifique. On a cependant le sentiment que les patients atteints d’ACO voient la maladie évoluer plus agressivementet doivent dès lors bénéficier d’un suivi et d’un traitement plus intensifs. Il semble donc logique qu’un tableau mêlant l’asthme et la BPCO – c’est-à-dire un ACO – implique un traitement à base de CSI et de bronchodilatateurs, les pierres angulaires du traitement de l’asthme et de la BPCO, respectivement. Personnellement, je partage cet avis. Je suis dès lors convaincu que chez les patients souffrant d’ACO, il convient d’envisager une trithérapie d’inhalation.

La référence médicale : L’étude s’est également intéressée aux critères de prescription de CSI dans un contexte de BPCO. Quels étaient les principaux d’entre eux ? Et quels sont selon vous les éléments jouant un rôle important dans le choix d’un CSI spécifique ?

Professeur Wim Janssens : Dans le cadre de notre étude, nous avons analysé les critères appliqués par les médecins pour la prescription de CSI aux patients BPCO. Les exacerbations étaient l’élément leplus cité (Figure 2), ce qui reste conforme aux actuelles recommandations thérapeutiques de la GOLD 2017. Parmi les autres critères importants conditionnant la prescription de corticostéroïdes inhalés,il y avait l’« éosinophilie et l’augmentation de la fraction de NO expiré (FeNO) » et la « réversibilité de la fonction pulmonaire et/ou de l’obstruction des voies respiratoires». En fait, ce sont des critères qui reviennent également dans le diagnostic de l’ACO chez les patients BPCO. Ce qu’il faut noter, c’est que lorsque nous prescrivons encore des CSI à des patients purement BPCO, nous ne recommandons plus systématiquement les doses les plus élevées. Dans ce cas, nous privilégions une dose de CSI intermédiaire afin de réduire le risque de pneumonie.

La référence médicale : Quelles autres informations instructives l’étude belge a-t-elle dévoilées ?

Professeur Wim Janssens : J’ai été agréablement surpris que tant de pneumologues belges soient disposés à prendre part à cette étude. Naturellement, l’élaboration de ces recommandations pratiques ne relève pas de la science de haut vol, mais la valeur ajoutée de directives faciles à mettre en oeuvre dans la pratique clinique ne doit pas être sous-estimée. À l’étape suivante, ces directives destinées à améliorer le diagnostic et le traitement des patients ACO devront être diffuses et utilisées au maximum.Personnellement, je souhaiterais aussi que des fonds soient dégagés pour effectuer des études thérapeutiques prospectives auprès de patients présentant le phénotype de l’ACO. Nous ne pouvons pas négliger le fait que ces patients ACO représentent environ 20 % de la population asthme et BPCO et que ce groupe est systématiquement exclu des études d’intervention des firmes pharmaceutiques qui se focalisent sur l’une ou l’autre de ces maladies.

*La Référence Médicale, n°  7 septembre/octobre 2017