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Post-hoc analyse START

For the past 25 years, most asthma guidelines have consistently recommended treatment according to level of baseline symptom frequency. Patients with intermittent symptoms (2 days or fewer per week) are generally prescribed a SABA, while only patients with so-called persistent asthma are eligible for ICS therapy.

The findings from the recent post-hoc analysis of the START study, published in the Lancet, challenge long-standing assumptions about the risks of so-called mild asthma. The study suggests that decisions about ICS treatment in such patients should be made on the basis of population risk reduction, rather than only on symptom frequency. 

In the interview below, Prof. Michils from ULB Erasme shares his opinion on the risk of exacerbations of mild symptomatic asthma patients and on different treatment strategies for these patients.

  

D’après un article publié dans ‘La référence médicale’*

 

La référence médicale : Quelles sont les preuves scientifiques sur lesquelles s’appuient les directives qui recommandent des SABA aux patients asthmatiques présentant des symptômes moins de 2 jours par semaine ?

Professeur Alain Michils : La prise de SABA par les patients asthmatiques qui présentent des symptômes initialement moins de 2 jours par semaine, mais ramené récemment à moins de 2 jours par mois (asthme léger intermittent) est recommandée dans des directives internationales, mais cette recommandation se base principalement sur un consensus parmi les spécialistes. Il n’existe à mon avis que peu de preuves scientifiques à l’appui de celle-ci. Le changement de paradigme de « moins de 2 jours par semaine » à « moins de 2 jours par mois » indique la difficulté qu’il y a encore à définir précisemment ce qu’est un asthme léger.

L’analyse post-hoc de l’étude START montre que l’administration quotidienne d’un CSI à base de budésonide aux patients atteints d’asthme léger y compris intermittent selon les guidelines de l’époque entraîne une baisse d’environ 50 % du risque d’exacerbations sévères. Nous ne devons cependant pas oublier que l’administration d’un traitement quotidien par CSI à des patients asthmatiques qui présentent peu de symptômes ne soulève guère l’enthousiasme. L’expérience clinique indique que chez ces patients, l’observance thérapeutique est loin d’être optimale.

La référence médicale : Les patients comme les médecins associent l’asthme léger à un faible risque d’exacerbations sévères. Ont-ils raison ? Cette position est-elle correcte ?

Professeur Alain Michils : Non, elle ne l’est pas. Les exacerbations peuvent être très graves, voire mortelles, même chez les patients souffrant d’asthme léger. Dans leur cas, elles sont rares, mais leur résultat clinique peut avoir de lourdes conséquences individuelles (jusqu’au décès) ou collectives vu l’importance de cette population d’asthmatiques. Dans ce contexte, il est très important de savoir si nous sommes en mesure d’identifier à l’avance les patients souffrant d’asthme léger susceptibles de traverser une exacerbation sévère. Nous savons que la présence d’une inflammation à éosinophiles augmente ce risque d’exacerbation. La mesure du NO présent dans l’air exhalé est un moyen rapide et non invasif pour évaluer, en temps réel le degré d’inflammation bronchique et devrait à l’avenir nous permettre d’identifier les patients présentant un risque accru d’exacerbations. Il nous manque encore des résultats d’études prospectives convaincants confirmant que cette mesure du FeNO constitue un indicateur fiable de futures exacerbations dans cette population.

Dans la balance et faute de mesure correcte ou de biomarqueur disponible, il serait toujours préférable de traiter par défaut tous les patients asthmatiques, y compris légers, avec des CSI afin d’éviter un risque réel un événement potentiellement mortel.

La référence médicale : Un traitement par CSI présente-t-il également un intérêt pour les patients souffrant d’un asthme léger ? Quel est selon vous le principal obstacle à la prescription d’un traitement par CSI au quotidien pour les patients qui développent des symptômes moins de 2 jours par semaine ?

Professeur Alain Michils : Ce que j’ai retenu de l’analyse post-hoc de l’étude START, c’est que la prise journalière d’une faible dose de CSI par les patients atteints d’asthme léger et présentant un risque plus faible mais bien présent d’exacerbations sévères réduit ce risque d’environ 50 %. Ce qui justifie l’administration d’une faible dose de CSI chaque jour, mais nous savons par ailleurs que l’observance thérapeutique chez les patients faiblement symptomatiques est très faible (largement en dessous de 50%). Chez ces patients asthmatiques dits légers, l’option thérapeutique qui consiste à remplacer les SABA en cas de crise par une combinaison fixe de CSI et de LABA (β2-agonistes à longue durée d’action) à début d’action rapide comme traitement de crise constitue probablement un choix thérapeutique acceptable puisqu’il s’accompagne de l’administration de CSI à chaque prise médicamenteuse mais devra être étayé par de nouvelles études.

* La Référence Médicale, Sept/Oct 2018

NS ID XL-O450-RD09/2018-LB - Local code 873