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The paradoxes of asthma management: time for a new approach?

Despite progress in asthma management, several studies confirm that when symptoms worsen, most patients simply increase their use of SABA and are less likely to increase use of their controller medication.1

In a recent publication from O’Byrne et al. published in the European Respiratory Journal1, international experts hypothesize that this pattern of SABA over-reliance is attributable to several paradoxes in our treatment approach and advice, which are confusing to patients. In the interview below, Prof. Dupont from UZ Leuven shares his opinion on these paradoxes and potential pragmatic solutions.

1. O’Byrne et al. Eur Respir J 2017; 50: 1701103

  

D’après un article publié dans ‘La référence médicale’*

 

La référence médicale : Seuls 50 % des patients asthmatiques contrôlent correctement leur asthme. Pensez-vous que la trop grande confiance accordée au traitement SABA et l’utilisation limitée du traitement d’entretien constituent l’une des raisons de l’échec d’un contrôle optimalde l’asthme ?

Professeur Lieven Dupont : Je pense que la confiance trop forte dans le traitement SABA constitue certainement une raison, mais peut-être pas la principale. La raison déterminante de la stagnation du contrôle de l’asthme réside dans la perception du patient du contrôle de l’asthme. Une très grande partie des patients asthmatiques se contentent d’une manière ou d’une autre d’un faible niveau de contrôle de leur asthme. Dans la pratique quotidienne, certains patients acceptent une partie des symptômes asthmatiques, même lorsqu’ils nuisent à leur qualité de vie. Je ne veux toutefois pas être trop pessimiste, car nous avons constaté de remarquables progrès au cours des 20 dernières années. Le nombre de patients présentant une crise d’asthme aiguë qui se sont présentés au service des urgences a, en effet, significativement diminué.

La référence médicale : Une récente publication parue dans le European Respiratory Journal affirme que la trop grande confiance dans le traitement SABA entraîne des paradoxes dans l’approche thérapeutique de l’asthme. Quel est votre avis à ce sujet ?

Professeur Lieven Dupont : Les paradoxes décrits sont surtout associés aux directives de traitement actuelles. Les directives recommandent des étapes de traitement successives, commençant par un traitement SABA, poursuivant avec un traitement ICS, puis la combinaison d’un traitement ICS et LABA. Ces recommandations existent déjà depuis un certain temps, mais ne sont plus vraiment d'actualité. Dans la pratique, nous commençons déjà relativement tôt avec une combinaison ICS/LABA, puis nous augmentons la dose. Les patients présentant un asthme modéré à sévère doivent être bien informés. Ils doivent non seulement comprendre que l’asthme est une affection chronique incurable, mais également qu’un traitement d’entretien est absolument nécessaire et que les symptômes accidentels de l’asthme doivent se produire le moins possible et être traités de manière optimale.

La référence médicale : Une stratégie de traitement alternative pour les asthmes plus légers présentant des symptômes peu fréquents serait d’utiliser un traitement « ICS/LABA à effet rapide » en traitement de crise uniquement et en remplacement du traitement SABA. Cette approche peut-elle apporter une solution aux paradoxes ?

Professeur Lieven Dupont : Plusieurs études cliniques ont démontré qu’un traitement « ICS/LABA à effet rapide » dans un seul inhalateur pouvait être utilisé avec de bons résultats en tant que traitement de crise uniquement chez les patients présentant un asthme plus léger. Je trouve que cette approche constituerait une bonne solution dans la pratique clinique. Dans la pratique quotidienne, nous utilisons déjà parfois une combinaison ICS/formotérol, comme traitement de crise, chez les patients présentant un asthme léger à modéré et dont l’observance thérapeutique du traitement d’entretien ne serait pas optimale de toute façon. En fait, les directives suivront ici une réalité quotidienne si elles viennent un jour à changer. Personnellement, je trouve que cette approche aurait déjà pu être reprise depuis quelques années dans les recommandations.

La référence médicale : L’approche thérapeutique dans le cadre de laquelle la combinaison ICS/formotérol serait utilisée comme traitement de crise uniquement pourrait-elle, à terme, entièrement remplacer l’utilisation du traitement SABA chez les patients l’utilisant en monothérapie, c’est-à-dire dans traitement d’entretien ?

Professeur Lieven Dupont : Dans certainessituations spécifiques où une bronchoconstriction très sévère est présente ou doit être évitée, le salbutamol (Ventolin®) présente un effet différent de la combinaison ICS/formotérol. Les athlètes asthmatiques fournissant un effort important qui déclenche une bronchoconstriction très sévère rapportent parfois qu’ils préfèrent l’effet du salbutamol à celui de la combinaison ICS/formotérol. Pour la grande majorité des patients présentant un asthme léger, la combinaison ICS/formotérol en tant que traitement decrise uniquement constituerait toutefois une bonne option à la place d’un traitement par SABA utilisé seul. Personnellement, je pense que cette approche est encore insuffisamment connue par les médecins traitants et que des efforts supplémentaires seront nécessaires pour la présenter à davantage de professionnels de la santé et de patients asthmatiques.

* La Référence Médicale, Déc 2018/Jan 2019

NS ID XL-0613-RD12/2018-LB Local code 1370