Respi4Doctors is een digitaal platform waarop AstraZeneca informatie en diensten omtrent de behandeling van respiratoire aandoeningen aanbiedt.

Publications

In dit onderdeel worden recente wetenschappelijke publicaties beschreven.

The two major goals of asthma management are to achieve current control and reduce future risk1 for the patients.

A recent publication reviewed the role of ICS/LABA maintenance & reliever approach considering both current control and future risk reduction2. In the interview below, Prof. Pilette shares his opinion on asthma management, the ICS/LABA maintenance & reliever approach and this recent publication from Respiratory Medicine.

References:

1. GINA guidelines 2017 - 2. Aalbers et al. Respir Med. 2016; 111:1-7

  

Obv een artikel verschenen in ‘De Medische Referentie’*

 

De medische referentie: Waarom is een vermindering van het risico op exacerbaties zowel in klinische studies als in de praktijk zo belangrijk bij patiënten met astma?

Professor Charles Pilette:  Ernstige exacerbaties zijn een verwikkeling van astma die het leven van de astmapatiënt kan bedreigen. In België tellen we jaarlijks tussen de 150 en 300 gevallen van overlijden door astma. Het merendeel van deze mortaliteit is waarschijnlijk geassocieerd met een ernstige astma-exacerbatie. Een exacerbatie is nooit banaal. Dikwijls zal de astmapatiënt met een exacerbatie via de dienst spoedgevallen gehospitaliseerd worden. Een exacerbatie moet steeds als een alarmteken beschouwd worden en er moet grondig rekening mee gehouden worden bij de therapeutische beslissingen. Wanneer een patiënt één of meerdere exacerbaties doormaakt moet dit leiden tot een wijziging van de therapeutische aanpak en dit ongeacht het feit of er al dan niet sprake is van ‘schijnbare’ astmacontrole op het ogenblik dat de patiënt onderzocht wordt. De belangrijkste risicofactor voor ernstige exacerbaties in de toekomst is immers het optreden van vroegere exacerbaties.

De medische referentie: Waarom moet de blootstelling aan inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij astmapatiënten beperkt worden? Welke strategieën worden door GINA voorgesteld om deze blootstelling te beperken?

Professor Charles Pilette:  De basisbehandeling bij patiënten met astma bestaat in het merendeel van de gevallen uit inhalatiecorticosteroïden. De enige uitzondering wordt gevormd door de patiënten met bewezen, intermittente, zeer lichte astma. Het is belangrijk om de laagste, werkzame ICS-dosis te vinden, met andere woorden de laagste dosis die de ziekte kan controleren. Het is immers geweten dat de hoeveelheid neveneffecten zeer beperkt is bij een kleine ICS-dosis. Bij hogere ICS-doses stijgen de neveneffecten op lange termijn, o.a. huidafwijkingen of osteoporose. Voor elke patiënt moet de behandelende arts dan ook de laagste, doeltreffende ICS-dosis opsporen. Bij astmapatiënten kan op een eenvoudige wijze met de ‘Asthma Control Test’ aan de hand van vijf eenvoudige vragen geëvalueerd worden of de symptomen onder controle zijn.

Volgens de GINA-richtlijnen (Global Initiative for Asthma) moet bij patiënten behandeld met een ICS bij onvoldoende astmacontrole (ACT < 20/25) of bij patiënten die één of meerdere exacerbaties doormaken, de behandeling aangepast worden door een LABA als eerstekeuze behandeling toe te voegen. Als tweede keuzebehandeling kan een leukotrieenreceptorantagonist toegevoegd worden of kan de ICS-dosis opgedreven worden. Bij astmapatiënten behandeld met een ICS/LABA die nog steeds geen goede astmacontrole bereiken, bevelen de GINA-richtlijnen aan om de dosis aan te passen in functie van de symptomatologie.

Met de SMART-strategie, die door GINA als eerstelijnsbehandeling wordt aanbevolen bij de patiënten met matige tot ernstige astma met exacerbaties, kan de patiënt zijn behandeling aanpassen aan de astmasymptomen en gelijktijdig exacerbaties voorkomen. Met de SMART-strategie wordt er behandeld vanaf de eerste tekenen van een exacerbatie, met andere woorden vanaf de tekenen die een exacerbatie voorafgaan. Deze therapeutische strategie werd in diverse klinische studies gevalideerd (namelijk de COMPASS- en AHEAD-studies). In deze studies werd met de SMART-strategie een daling van het aantal exacerbaties aangetoond met een dosis
inhalatiecorticosteroïden die lager is dan de dosis die in de klassieke behandelingsstrategieën wordt gebruikt.

Omgekeerd zien we in de praktijk dat we niet vaak genoeg de klemtoon leggen op een step-down behandeling bij patiënten met gecontroleerde astma. Een behandeling die op een doeltreffende wijze astma controleert, zal te vaak verder gezet worden onder het motto ‘never change a winning team’. Er is tevens een gebrek aan voldoende follow-up van de patiënten en een relatieve schaarste aan klinische studies in dit domein. Het is nochtans nuttig om een step-down te overwegen om de behandeling aan te passen aan de evolutie van astma en dit in het bijzonder wanneer de ICS dosis hoog is.

De medische referentie: Hoe kan de therapeutische aanpak waarbij ICS/LABA als onderhouds- en nood- (reliever) behandeling wordt gebruikt in de dagelijkse klinische praktijk toepassen?

Professor Charles Pilette: De praktische toepassing van de SMART-strategie is relatief eenvoudig op voorwaarde dat de patiënt zijn astmasymptomen goed kan identificeren. Als arts moet je met de astmapatiënt op een eenvoudige wijze het gebruik van de inhalator uitleggen en tevens de symptomen overlopen die vooraf gaan aan een exacerbatie. Dit kunnen bijvoorbeeld de nachtelijke symptomen zijn of de symptomen die niet goed reageren op een behandeling met een SABA. Zolang je deze regels in acht houdt, is de implementatie van de SMART-strategie eenvoudig.

Mogelijke obstakels van de SMART-strategie worden vastgesteld bij patiënten met een polypathologie – bijvoorbeeld bij oudere patiënten – die respiratoire symptomen vertonen met een andere etiologie. Bij deze patiënten – maar dit is een minderheid – kan de astmabehandeling niet automatisch gestuurd worden door de symptomen.

* De Medische Referentie, n°1 Januari/Februari 2018

NS ID XL-0227-RD12/2017-LB

  

The two major goals of asthma management are to achieve current control and reduce future risk1 for the patients.

A recent publication reviewed the role of ICS/LABA maintenance & reliever approach considering both current control and future risk reduction2. This slide kit provides more details on this recent publication from Respiratory Medicine.

References:

1. GINA guidelines 2017  -  2. Aalbers et al. Respir Med. 2016; 111:1-7

Preview

Scroll here

Achieving asthma control with ICS/LABA: A review of strategies for asthma management and prevention

R. Aalbers, C. Vogelmeier, P. Respir Med 2016

Introduction:
  • GOAL and FACET were two landmarks studies which demonstrated the advantages of adding a LABA to an ICS by comparing salmeterol/fluticasone or budesonide/formoterol with ICS alone.
  • The aim of this publication was to review the role of ICS/LABA considering both current control and future risk with a focus on the maintenance and reliever approach.
  • It also explains how data from the budesonide/formoterol and beclometasone/formoterol maintenance and reliever therapy studies, in particular, expand upon the findings of both GOAL and FACET.
Achieving current control and reducing future risk: the GOAL and FACET studies findings
  • The FACET study2 demonstrated that addition of formoterol to budesonide enhanced current control compared with an increased dose of budesonide. Indeed, the number of episode-free days was significantly increased with the addition of formoterol 12 µg to twice-daily budesonide 100 µg but there was no significant increase with twice-daily budesonide 400 µg alone.
  • The GOAL study3 demonstrated that the addition of salmeterol to fluticasone improved health status and significantly reduced the exacerbation rate compared with fluticasone alone. However, the study was not designed to determine whether the addition of salmeterol to fluticasone was more beneficial than increasing the dose of fluticasone alone.
  • Interestingly, in the GOAL study, many of the patients achieved total asthma control at the lowest dose of ICS. The results of this study therefore bring into question the benefits of increasing the maintenance dose of ICS until total control is achieved.
Beyond FACET and GOAL: The ICS/LABA maintenance and reliever approach
 
  •  By employing the ICS/LABA maintenance and reliever strategy, patients receive ICS in addition to a fast-acting bronchodilator whenever they require reliever medication, meaning that inflammation can be targeted when symptoms increase.
  • In particular, the STAY4, COMPASS5 and AHEAD6 studies built on GOAL and FACET by comparing budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy with two different doses of budesonide/formoterol plus SABA, budesonide plus SABA and salmeterol/fluticasone plus SABA.
  • In COMPASS and AHEAD, severe exacerbations occurred less frequently among patients treated with budesonide/formoterol for maintenance and relief compared with salmeterol/fluticasone plus SABA (-39%(p<0.001) and -21% (p=0.039) respectively).

    These results were also obtained at a lower ICS dose in the budesonide/formoterol for maintenance and relief group compared with salmeterol/fluticasone plus SABA (-25% and -38% (p<0.001) respectively).
  •  The use of beclometasone/formoterol maintenance and reliever therapy has only been investigated in one study. In this study, the time to first exacerbation was significantly increased with beclometasone/ formoterol maintenance and reliever therapy compared with beclometasone/formoterol plus as-needed salbutamol.
  • In addition to the studies discussed above, the use of budesonide/formoterol as maintenance and reliever therapy has been assessed in over 23,000 patients as part of four real-world studies that included comparisons with salmeterol/fluticasone (COSMOS 7) or conventional best practice (SALTO 8) and an evaluation of a range of doses. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy was shown to improve asthma control and reduce the frequency of exacerbations compared with either salmeterol/fluticasone or conventional best practice.Patients treated with budesonide/formoterol for maintenance and relief received a reduced overall mean daily dose of ICS compared with conventional best practice.
ICS/LABA maintenance and reliever approach: airway inflammation and remodelling
  • As the use of ICS/LABA for both maintenance and relief may lead to a reduction in the dose of ICS required to maintain stable disease, concerns have previously been raised that this approach may reduce the frequency of exacerbations without controlling airway inflammation and remodelling.
  • In a 12-month parallel group, randomised study, budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy reduced airway remodelling as effectively as the high dose of budesonide/formoterol plus SABA, as indicated by the lack of between-group differences in reduction of reticular basement membrane thickness over 12 months.
Conclusion

While one clinical study has demonstrated that beclometasone/formoterol maintenance and reliever therapy is more effective at reducing asthma exacerbations than beclometasone/formoterol plus SABA, there is a large body of evidence to show that treatment with budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy improves both current control and future risk compared with ICS/LABA plus SABA.


References:
1. Aalbers et al., Respir Med. 2016; 111:1-7.

2. Pauwels et al. N Eng J Med 1997; 337:1405-1411

3. Bateman et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170: 836-8443

4. O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136

5. Kuna P et al. Int. J. Clin. Pract. 2007; 61:725-36

6. Bousquet J et al. Respir Med 2007;101:2437-2446

7. Vogelmeier C et al. Eur Respir J 2005; 26: 819-828

8. Louis R et al. Int J Clin Pract. 2009 Oct;63(10):1479-88

NS ID XL-0210-RD12/2017-WEB 


Achieving asthma control with ICS/LABA: A review of strategies for asthma management and prevention