Respi4Doctors is een digitaal platform waarop AstraZeneca informatie en diensten omtrent de behandeling van respiratoire aandoeningen aanbiedt.

Publications

In dit onderdeel worden recente wetenschappelijke publicaties beschreven.

Despite ever increasing spending on asthma treatment in the past 10 years, progress against key outcomes has stalled and preventable asthma deaths continue to occur with depressing regularity.

In the recent Lancet Commission on asthma, a group of international experts call for action all clinicians involved in asthma to deconstruct airway disease into component parts before planning treatment with a focus on traits that are identifiable and treatable. 

In the interview below, one of these experts, Prof. Brusselle from UZ Ghent, shares his opinion on the need for a new approach as well as the position of ICS/formoterol as a rescue medication.

  

Obv een artikel verschenen in ‘De Medische Referentie’*

 
De medische referentie: Kan je ons meer vertellen over de nieuwe benadering van astmapatiënten waarbij de ‘behandelbare kenmerken’ centraal staan?
 
Professor Guy Brusselle: Het is belangrijk om verder te gaan dan de klassieke klinische en fysiologische diagnose van astma en om het concept van ‘behandelbare kenmerken’ bovenop de klinische diagnose toe te voegen. Eén van de belangrijkste ‘behandelbare kenmerken’ is de aanwezigheid van een eosinofiele luchtwegontsteking. Deze ontsteking kan gediagnosticeerd worden via het aantal eosinofielen in het bloed, of met behulp van een FeNO-meting (het meten van de hoeveelheid NO – stikstofmonoxide in ‘parts per billion’ – als gasvormige biomarker in de uitademinglucht).
 
De FeNO-test is een niet-invasieve test die voor een onmiddellijk resultaat zorgt. Het concept van de ‘behandelbare kenmerken’ bovenop de klinische diagnosevan astma is zo belangrijk omdat astma heterogeen is. Astma bestaat immers uit diverse klinische fenotypes. Het ultieme doel bestaat uit het linken van deze klinische fenotypes met de onderliggende moleculaire en cellulaire mechanismen, de zogenaamde endotypes. Als het endotype gekend, kan je de pathologie aanpakken. Het endotype reikt immers therapeutische aangrijpingspunten aan. De aandacht voor fenotypes en voor ‘behandelbare kenmerken’ heeft niet enkel bij ernstig astma een impact op de therapeutische keuze (waaronder de optimale keuze van de noodbehandeling), maar ook bij mild tot matig astma.
 
De medische referentie: De afgelopen 10 jaar stagneerde de klinische vooruitgang van de astmabehandeling en zagen we geen verdere daling van de incidentie van astma exacerbaties, astma hospitalisatie en astma mortaliteit.
 
Professor Guy Brusselle: Dit is een zeer belangrijk onderwerp. De ‘Global Burden of Disease Study’ die in 2017 in ‘The Lancet Respiratory Medicine’ werd gepubliceerd, toonde in 2015 aan dat er wereldwijd ongeveer 400.000 patiënten overleden aan de gevolgen van astma.1
 
Het merendeel van deze mortaliteit kan voorkomen worden. Als we het probleem van de astmadoden op populatieniveau willen voorkomen, moeten we de therapeutische aanpak van ‘alle’ astmapatiënten verbeteren. We mogen ons zeker niet beperken tot de astmapatiënten met ernstig astma (GINA-stap 5), hoewel het individuele risico op mortaliteit bij deze patiënten het hoogst is. Het merendeel van de astmadoden wordt echter gezien bij patiënten met mild tot matig astma (GINA-stap 2, 3 en 4). Elke astmapatiënt kan immers een ernstige, levensbedreigende astma-aanval hebben, ongeacht de dagelijkse symptomatologie.
 
Belangrijk is dat de onderhoudsbehandeling van astma met inhalatiecorticosteroïden (ICS) zo snel mogelijk start. Enkel bij patiënten in GINA-stap 1 – astmapatiënten die enkel symptomen vertonen bij een inspanning – is een ICS als onderhoudsbehandeling niet absoluutnodig. Dit is echter een uitzondering. Alle andere patiënten met astma moeten ICS als onderhoudsbehandeling krijgen omdat deze aanpak de beste preventie vormt voor astma exacerbatie en astma mortaliteit. Er is nog steeds een te frequent gebruik en zelfs misbruik van de klassieke noodmedicatie. Kort werkende bèta-2 agonisten (SABA) mogen enkel als noodmedicatie gebruikt worden bij kortademigheid. Er zijn echter – ook in België – nog steeds veel astmapatiënten die SABA als een regelmatige bijna chronische behandeling gebruiken. Dit is totaal verkeerd en zelfs gevaarlijk. Het chronisch gebruik van een SABA zorgt voor de downregulatie van de bèta-2 receptor en leidt tot een verergering van de ontsteking en tot een toename van de astma-aanvallen, astmahospitalisatie en astmamortaliteit.
 
Een patiënt bij wie op kinderleeftijd allergisch astma van start ging, ondervindt vaak symptomen van kortademigheid wanneer hij/zij wordt blootgesteld aan pollen of andere allergenen. De blootstelling aan pollen veroorzaakt acute bronchoconstrictie en een toename van de eosinofiele luchtwegontsteking. De vaste combinatie van ‘ICS + formoterol’ in één inhaler (bijvoorbeeld Symbicort®) kan gebruikt worden als onderhoudsbehandeling, maar ook als noodbehandeling. Voor de patiënten met allergisch, eosinofiel astma vormt deze aanpak de optimale noodbehandeling bovenop de onderhoudsbehandeling. Een goede inhalatietechniek aanleren en het optimaliseren van de therapietrouw zijn ook van cruciaal belang. Huisartsen, apothekers en longartsen moeten hierbij goed samenwerken.
 
De medische referentie: Denkt u dat het gebruik van een ICS/formoterol inhaler in de toekomst het gebruik van SABA kan vervangen en de standaard noodbehandeling kan worden in alle astma-stadia?
 
Professor Guy Brusselle: SABA kan therapeutisch gebruikt worden als een noodbehandeling bij kortademigheid, indien de patiënt de noodmedicatie zelden of nooit nodig heeft. SABA kan ook profylactisch gebruikt worden bij astmapatiënten vóór ze een inspanning gaan leveren. Wanneer SABA profylactisch éénmaal per week of per maand wordt gebruikt, moet het niet vervangen worden door een ‘ICS/formoterol’-behandeling. Als astmapatiënten daarentegen omwille van kortademigheid frequent (meer dan tweemaal per week) een SABA in nood gebruiken, dan is dit een teken dat de therapeutische aanpak van astma opnieuw moet bekeken worden. Als de patiënt een fenotype van eosinofiel astma (zoals vroegtijdig optredend allergisch astma) heeft, dan kan de SABA-behandeling vervangen worden door een ‘ICS/formoterol’- behandeling. Volgens mijn persoonlijke mening mag dit in een zo vroeg mogelijk stadium gebeuren. Het is nog niet in de richtlijnen opgenomen omdat we op dit ogenblik nog niet over het nodige wetenschappelijke bewijs beschikken, maar mijn persoonlijke mening is dat de beste responders voor een behandeling met 'ICS / formoterol' als noodbehandeling de milde astmapatiënten (GINA 1 en 2) met vroegtijdig optredend allergisch en eosinofiel astma zijn. In de nabije toekomst zullen er hierover studieresultaten zijn en met deze aanpak kunnen wellicht wereldwijd honderdduizenden doden voorkomen worden. Deze aanpak moet wel vermeden worden bij patiënten met een risico op longontsteking of in landen waar tuberculose endemisch is.
 

* De Medische Referentie, Juni/Juli 2018

1. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators.Global, regional, and national deaths, prevalence,disability-adjusted life years, and years livedwith disability for chronic obstructive pulmonarydisease and asthma, 1990-2015: a systematic analysisfor the Global Burden of Disease Study 2015. TheLancet Respiratory Medicine 2017; 5(9): 691-706.

NS ID XL-0373-RD06/2018-LB

  

Despite ever increasing spending on asthma treatment in the past 10 years, progress against key outcomes has stalled and preventable asthma deaths continue to occur with depressing regularity.

In the recent Lancet Commission on asthma, a group of international experts call for action all clinicians involved in asthma to deconstruct airway disease into component parts before planning treatment with a focus on traits that are identifiable and treatable.

This slide kit provides more details on this recent publication from the Lancet Commission on asthma.

Preview

Scroll here

The Lancet Commissions - After asthma: redefining airways diseases

I.D. Pavord, R. Beasley, A. Agusti, G. Brusselle et al. Lancet 2018; 391: 350–400

Introduction:
  • Progress in reducing hospital admissions and mortality in people with asthma have stalled in the past 10 years.
  • This Lancet Commission examines where we are in the understanding of this heterogeneous syndrome and why we need to kickstart a new era of examining, monitoring, treating, and ultimately preventing airways diseases.
  • The Commissioners call for action all clinicians involved in this field to deconstruct airway disease into component parts before planning treatment with a focus on traits that are identifiable and treatable. 
  • This new approach will require a complete change in how we think about airways diseases with the goal of achieving real precision treatment with better patient outcomes. It is unacceptable that people still die from asthma attacks in 2017.
Summary of seven recommendations

1) Change the way we think about asthma, generalisable to all airways diseases, and deliver precision medicine.

  • Use a new approach to the management and monitoring of patients with airway disease whereby the two dominant treatable traits (risk of attacks associated with eosinophilic airway inflammation and symptoms as a result of airflow limitation) are assessed and managed individually, resulting in a precision medicine approach that is applicable in non-specialist care.

2) Move beyond a disease control-based approach for asthma treatment and rethink fundamentally the current guidelines with greater emphasis on traits that can be measured and treated and less emphasis on arbitrary disease labels. 


3) Emerge from our age-associated and discipline-associated silos by considering airway disease in the context of the developmental trajectory from birth to old age.

4) Test before treatment and move away from the current no-test culture in clinical practice.

5) Have zero tolerance for asthma attacks.

  • The pragmatic solution is to use as-required combination low-dose inhaled corticosteroid and rapid onset β₂-agonist inhalers as the default reliever option so that patients with episodic symptoms and airway inflammation are more likely to receive inhaled corticosteroids at a crucial time.

6) Make the most of new treatment opportunities in severe disease by identifying the best biological for the correct responsive subgroup.


7) Push for better research by working in collaboration with the pharmaceutical industry to ensure that future clinical trials establish not only treatment efficacy and safety but identify definable subgroups who derive particular benefit from treatment.

Rationale behind ICS/LABA fast acting as the default reliever option

The Lancet Commission proposes that as-required combination of low-dose inhaled corticosteroid and rapid onset β₂-agonist inhalers becomes the default reliever option with the following rationale:

  • Patients with episodic symptoms and airway inflammation are more likely to receive inhaled corticosteroids at a crucial time, when eosinophilic inflammation increases (eosinophilia can be variable through time).
  • Effective solution for patients with episodic, but high-risk disease, who feature consistently in asthma mortality statistics.
  • Pragmatic approach for milder patients who have to take daily ICS regardless of whether they have symptoms and resulting in adherence as low as 20% for patients potentially at risk of asthma attack (risk of exacerbation ≠ symptoms).
  • Potential alternative for very mild patients who at present only use short-acting β₂-agonists as required, which is only logical if symptoms are exclusively due to intermittent constriction of airway smooth muscle but is not logical for patients with concomitant low-grade eosinophilic inflammation.
  • Proof of concept already exist for moderate to severe patients for which combination inhaled corticosteroid and fast-onset long-acting β₂-agonist therapy prescribed according to the maintenance and reliever regimen reduces the risk of severe attacks by about 40–50% compared with prescribed combination inhaled corticosteroid and long-acting β₂-agonist maintenance and short-acting β₂-agonist reliever therapy, despite similar efficacy for other outcome measures such as lung function and asthma control.


Reference:
I.D. Pavord, R. Beasley, A. Agusti, G. Brusselle et al. Lancet 2018; 391: 350–400

NS ID XL-0368-RD06/2018-LB


After asthma: redefining airways diseases