Respi4Doctors is een digitaal platform waarop AstraZeneca informatie en diensten omtrent de behandeling van respiratoire aandoeningen aanbiedt.

After asthma: redefining airways diseases

Despite ever increasing spending on asthma treatment in the past 10 years, progress against key outcomes has stalled and preventable asthma deaths continue to occur with depressing regularity.

In the recent Lancet Commission on asthma, a group of international experts call for action all clinicians involved in asthma to deconstruct airway disease into component parts before planning treatment with a focus on traits that are identifiable and treatable. 

In the interview below, one of these experts, Prof. Brusselle from UZ Ghent, shares his opinion on the need for a new approach as well as the position of ICS/formoterol as a rescue medication.

  

Obv een artikel verschenen in ‘De Medische Referentie’*

 
De medische referentie: Kan je ons meer vertellen over de nieuwe benadering van astmapatiënten waarbij de ‘behandelbare kenmerken’ centraal staan?
 
Professor Guy Brusselle: Het is belangrijk om verder te gaan dan de klassieke klinische en fysiologische diagnose van astma en om het concept van ‘behandelbare kenmerken’ bovenop de klinische diagnose toe te voegen. Eén van de belangrijkste ‘behandelbare kenmerken’ is de aanwezigheid van een eosinofiele luchtwegontsteking. Deze ontsteking kan gediagnosticeerd worden via het aantal eosinofielen in het bloed, of met behulp van een FeNO-meting (het meten van de hoeveelheid NO – stikstofmonoxide in ‘parts per billion’ – als gasvormige biomarker in de uitademinglucht).
 
De FeNO-test is een niet-invasieve test die voor een onmiddellijk resultaat zorgt. Het concept van de ‘behandelbare kenmerken’ bovenop de klinische diagnosevan astma is zo belangrijk omdat astma heterogeen is. Astma bestaat immers uit diverse klinische fenotypes. Het ultieme doel bestaat uit het linken van deze klinische fenotypes met de onderliggende moleculaire en cellulaire mechanismen, de zogenaamde endotypes. Als het endotype gekend, kan je de pathologie aanpakken. Het endotype reikt immers therapeutische aangrijpingspunten aan. De aandacht voor fenotypes en voor ‘behandelbare kenmerken’ heeft niet enkel bij ernstig astma een impact op de therapeutische keuze (waaronder de optimale keuze van de noodbehandeling), maar ook bij mild tot matig astma.
 
De medische referentie: De afgelopen 10 jaar stagneerde de klinische vooruitgang van de astmabehandeling en zagen we geen verdere daling van de incidentie van astma exacerbaties, astma hospitalisatie en astma mortaliteit.
 
Professor Guy Brusselle: Dit is een zeer belangrijk onderwerp. De ‘Global Burden of Disease Study’ die in 2017 in ‘The Lancet Respiratory Medicine’ werd gepubliceerd, toonde in 2015 aan dat er wereldwijd ongeveer 400.000 patiënten overleden aan de gevolgen van astma.1
 
Het merendeel van deze mortaliteit kan voorkomen worden. Als we het probleem van de astmadoden op populatieniveau willen voorkomen, moeten we de therapeutische aanpak van ‘alle’ astmapatiënten verbeteren. We mogen ons zeker niet beperken tot de astmapatiënten met ernstig astma (GINA-stap 5), hoewel het individuele risico op mortaliteit bij deze patiënten het hoogst is. Het merendeel van de astmadoden wordt echter gezien bij patiënten met mild tot matig astma (GINA-stap 2, 3 en 4). Elke astmapatiënt kan immers een ernstige, levensbedreigende astma-aanval hebben, ongeacht de dagelijkse symptomatologie.
 
Belangrijk is dat de onderhoudsbehandeling van astma met inhalatiecorticosteroïden (ICS) zo snel mogelijk start. Enkel bij patiënten in GINA-stap 1 – astmapatiënten die enkel symptomen vertonen bij een inspanning – is een ICS als onderhoudsbehandeling niet absoluutnodig. Dit is echter een uitzondering. Alle andere patiënten met astma moeten ICS als onderhoudsbehandeling krijgen omdat deze aanpak de beste preventie vormt voor astma exacerbatie en astma mortaliteit. Er is nog steeds een te frequent gebruik en zelfs misbruik van de klassieke noodmedicatie. Kort werkende bèta-2 agonisten (SABA) mogen enkel als noodmedicatie gebruikt worden bij kortademigheid. Er zijn echter – ook in België – nog steeds veel astmapatiënten die SABA als een regelmatige bijna chronische behandeling gebruiken. Dit is totaal verkeerd en zelfs gevaarlijk. Het chronisch gebruik van een SABA zorgt voor de downregulatie van de bèta-2 receptor en leidt tot een verergering van de ontsteking en tot een toename van de astma-aanvallen, astmahospitalisatie en astmamortaliteit.
 
Een patiënt bij wie op kinderleeftijd allergisch astma van start ging, ondervindt vaak symptomen van kortademigheid wanneer hij/zij wordt blootgesteld aan pollen of andere allergenen. De blootstelling aan pollen veroorzaakt acute bronchoconstrictie en een toename van de eosinofiele luchtwegontsteking. De vaste combinatie van ‘ICS + formoterol’ in één inhaler (bijvoorbeeld Symbicort®) kan gebruikt worden als onderhoudsbehandeling, maar ook als noodbehandeling. Voor de patiënten met allergisch, eosinofiel astma vormt deze aanpak de optimale noodbehandeling bovenop de onderhoudsbehandeling. Een goede inhalatietechniek aanleren en het optimaliseren van de therapietrouw zijn ook van cruciaal belang. Huisartsen, apothekers en longartsen moeten hierbij goed samenwerken.
 
De medische referentie: Denkt u dat het gebruik van een ICS/formoterol inhaler in de toekomst het gebruik van SABA kan vervangen en de standaard noodbehandeling kan worden in alle astma-stadia?
 
Professor Guy Brusselle: SABA kan therapeutisch gebruikt worden als een noodbehandeling bij kortademigheid, indien de patiënt de noodmedicatie zelden of nooit nodig heeft. SABA kan ook profylactisch gebruikt worden bij astmapatiënten vóór ze een inspanning gaan leveren. Wanneer SABA profylactisch éénmaal per week of per maand wordt gebruikt, moet het niet vervangen worden door een ‘ICS/formoterol’-behandeling. Als astmapatiënten daarentegen omwille van kortademigheid frequent (meer dan tweemaal per week) een SABA in nood gebruiken, dan is dit een teken dat de therapeutische aanpak van astma opnieuw moet bekeken worden. Als de patiënt een fenotype van eosinofiel astma (zoals vroegtijdig optredend allergisch astma) heeft, dan kan de SABA-behandeling vervangen worden door een ‘ICS/formoterol’- behandeling. Volgens mijn persoonlijke mening mag dit in een zo vroeg mogelijk stadium gebeuren. Het is nog niet in de richtlijnen opgenomen omdat we op dit ogenblik nog niet over het nodige wetenschappelijke bewijs beschikken, maar mijn persoonlijke mening is dat de beste responders voor een behandeling met 'ICS / formoterol' als noodbehandeling de milde astmapatiënten (GINA 1 en 2) met vroegtijdig optredend allergisch en eosinofiel astma zijn. In de nabije toekomst zullen er hierover studieresultaten zijn en met deze aanpak kunnen wellicht wereldwijd honderdduizenden doden voorkomen worden. Deze aanpak moet wel vermeden worden bij patiënten met een risico op longontsteking of in landen waar tuberculose endemisch is.
 

* De Medische Referentie, Juni/Juli 2018

1. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators.Global, regional, and national deaths, prevalence,disability-adjusted life years, and years livedwith disability for chronic obstructive pulmonarydisease and asthma, 1990-2015: a systematic analysisfor the Global Burden of Disease Study 2015. TheLancet Respiratory Medicine 2017; 5(9): 691-706.

NS ID XL-0373-RD06/2018-LB