Respi4Doctors is een digitaal platform waarop AstraZeneca informatie en diensten omtrent de behandeling van respiratoire aandoeningen aanbiedt.

Diagnosis of asthma-COPD overlap

Patients with chronic airway disease may present features of both asthma and COPD, commonly referred to as asthma-COPD overlap (ACO). Currently recommendations on the diagnosis of ACO are diffuse and inconsistent. A Belgian expert panel developed a survey completed by 87 Belgian pulmonologists with the aim to identify consensus on criteria for diagnosing ACO.

In the interview below Prof. Wim Janssens (UZ Leuven) share his opinion on a recent publication in the International Journal of COPD based on this survey and its importance for the clinical practice.

  

Obv een artikel verschenen in ‘De Medische Referentie’*

 

De medische referentie: U hebt meegewerktaan een Belgische studie over de diagnose van ACO. Wat waren de specifieke criteria die de arts kunnen helpen bij de identificatie van ACO bij patiënten met astma of COPD?

Professor Wim Janssens: De idee voor het uitvoeren van deze studie vloeide voort uit de noodzaak om in de dagelijkse praktijk te beschikken over éénduidige criteria met duidelijke drempelwaarden om op een relatief eenvoudige wijze de ACO-diagnose te kunnen stellen. De definitie van ACO in de GOLD- en GINA-richtlijnen bestaat immers uit een hele reeks vage criteria die voor de klinische praktijk geen werkbaar instrument vormen. In België hadden we ook de indruk dat er – in de klinische praktijk – vele definities en verschillende criteria voor ACO werden gebruikt met weinig uniformiteit of consensus tussen de artsen onderling. Het doel van de Belgische studie was dan ook om te kunnen komen tot een beperkt aantal,gezamenlijke en wel afgelijnde criteria.

In ons onderzoek hadden we twee belangrijke uitgangspunten. Ten eerste vertrokken we vanuit de vaststelling dat de ACO-diagnose geen momentopname mocht zijn. Een follow-up periode is bij de diagnose noodzakelijk om enerzijds te bestuderen in welke mate de gebruikte criteria veranderen in de tijd en om anderzijds de behandelingsrespons op te tekenen. Evolutie in de tijd is met andere woorden van heel groot belang bij het stellen van de ACO-diagnose. Ten tweede wordt er in onze aanpak bij elke individuele patiënt – na een eerste consultatie– van start gegaan met een werkdiagnose: namelijk een initiële COPD- of astma-diagnose. We hebben daarom twee sets van criteria gedefinieerd: een set voor patiënten met een initiële COPD werkdiagnose en een set voor patiënten met een initiële astma-werkdiagnose. Uit dit onderzoek kwamen voor zowel de COPD- als astma-patiënten twee majeure criteria naar voren, die door de deelnemende artsen als heel belangrijk werden beschouwd. Bij patiënten met een initiële werkdiagnose van COPD zijn deze majeure criteria: een hoge graad van variabiliteit van de luchtwegobstructie over tijd (FEV1 variatie ≥ 400 mL) en een hoge mate van acute respons op een bronchodilatator tijdens de acute reversibiliteitstest.

Bij patiënten met een initiële werkdiagnose van astma zijn de twee majeure criteria:een persisterende obstructieve longfunctie (aanhoudende FEV1/FVC ratio < 0,7 of beneden de lage normaalwaarde) en de blootstelling aan schadelijke partikels of gassen (≥ 10 pakjaren bij (ex-)rokers).

Daarnaast zagen we in ons onderzoek ook nog andere relevante criteria die echter minder gemeenschappelijk naar voren werden geschoven door de bevraagde pneumologen. Deze criteria hebben we dan de mineure criteria genoemd. (Tabel1).

Naar mijn aanvoelen vormt deze aanpak met duidelijke criteria over de tijd een meer werkbaar middel om tot een ACO-diagnose te komen. De volgende stap is nu een bredere implementatie in de dagelijkse praktijk.

De medische referentie: De ACO-diagnose is bepalend voor de verdere therapeutische aanpak. Hoe ziet u de behandeling van deze patiëntenpopulatie?

Professor Wim Janssens: Het blijft een hypothese dat de ACO-diagnose belangrijk is voor de therapeutische aanpak, omdat er tot op heden geen enkele studie heeft aangetoond dat ACO een specifieke therapie vereist. De indruk bestaat echter dat patiënten met ACO een agressievere ziekte-evolutie kennen en daarom intensiever moeten worden opgevolgd en behandeld.

Het lijkt dan ook logisch dat het mengbeeld van astma en COPD – namelijk ACO – een behandeling moet krijgen met ICS en bronchodilatoren, de therapeutische hoekstenen van respectievelijk astma en COPD. Persoonlijk deel ik deze mening. Ik ben er dan ook van overtuigd dat bij ACO-patiënten een triple inhalatietherapie moet overwogen worden.

De medische referentie: In dit onderzoek werd ook gepeild naar criteria voor het voorschrijven van ICS in COPD. Wat waren de belangrijkste criteria en wat vindt u persoonlijk belangrijk bij de keuze voor een bepaald ICS?

Professor Wim Janssens: In onze studie onderzochten we de criteria die clinici gebruikten bij het voorschrijven van een ICS aan COPD-patiënten. De aanwezigheid van exacerbaties was het meest gerapporteerde criterium (Figuur 2) wat nog steeds conform is met de huidige therapeutisch eaanbevelingen volgens GOLD 2017.  Andere belangrijke criteria met betrekking tot het voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden waren ‘eosinofilie en verhoogde fractionele excretie van NO in de uitgeademde lucht’ en ‘reversibiliteit van de longfunctie en/of luchtwegobstructie’.

Eigenlijk zijn deze laatste criteria die we ook terugvinden voor de diagnose van ACO in COPD. Belangrijk is wel dat wanneer we nog ICS voorschrijven aan zuivere COPD-patiënten, we niet langer standaard de hogere doses aanbevelen. Onze voorkeur bij COPD-patiënten gaat naar een intermediaire dosis ICS om aldus het risico op pneumonie te verminderen.

De medische referentie: Welke andere leerrijke informatie heeft het Belgische onderzoek blootgelegd?

Professor Wim Janssens: Ik was aangenaam verrast dat zoveel Belgische pneumologen bereid waren om deel te nemen aan dit onderzoek. Uiteraard is de ontwikkeling van deze praktische aanbevelingen geen topwetenschap, maar de meerwaarde van gebruiksvriendelijke richtlijnen in de klinische praktijk mag niet onderschat worden. De volgende stap is dat deze richtlijnen voor een betere diagnose en behandeling van ACO-patiënten maximaal verspreid en ook gebruikt worden.

Persoonlijk zou ik bovendien graag zien dat er fondsen worden vrijgemaakt voor het opzetten van prospectieve therapeutische studies bij patiënten met het ACO-fenotype. We mogen immers niet vergeten dat de ACO-patiënten ongeveer 20% van de astma-en COPD-populatie uitmaken en dat deze groep tot op heden systematisch wordt uitgesloten in farmaceutische interventiestudies met een focus op astma of COPD.

* De Medische Referentie, nr 7 september/oktober 2017