Respi4Doctors is een digitaal platform waarop AstraZeneca informatie en diensten omtrent de behandeling van respiratoire aandoeningen aanbiedt.

Publications

In dit onderdeel worden recente wetenschappelijke publicaties beschreven.

For the past 25 years, most asthma guidelines have consistently recommended treatment according to level of baseline symptom frequency. Patients with intermittent symptoms (2 days or fewer per week) are generally prescribed a SABA, while only patients with so-called persistent asthma are eligible for ICS therapy.

The findings from the recent post-hoc analysis of the START study, published in the Lancet, challenge long-standing assumptions about the risks of so-called mild asthma. The study suggests that decisions about ICS treatment in such patients should be made on the basis of population risk reduction, rather than only on symptom frequency. 

In the interview below, Prof. Michils from ULB Erasme shares his opinion on the risk of exacerbations of mild symptomatic asthma patients and on different treatment strategies for these patients.

  

Obv een artikel verschenen in ‘De Medische Referentie’*

 
De medische referentie: Wat zijn de wetenschappelijke bewijzen van de richtlijnen die het gebruik van een SABA aanbevelen bij astmapatiënten met minder dan 2 symptoomdagen per week?
 
Professor Alain Michils: Het gebruik van een SABA bij astmapatiënten met initieel minder dan 2 symptoomdagen per week en in de laatste richtlijnen zelfs met minder dan 2 symptoomdagen per maand (intermittente milde astma) wordt aanbevolen in de internationale richtlijnen, maar deze aanbeveling is voornamelijk gebaseerd op een expertenconsensus.
 
Er is volgens mij slechts weinig wetenschappelijke evidentie om deze aanbeveling te blijven ondersteunen. De paradigmaverschuiving van "minder dan 2 dagen per week” naar “minder dan 2 dagen per maand" geeft aan hoe moeilijk het is om te definiëren wat milde astma is.
 
In de post-hoc analyse van de START-studie werd aangetoond dat het dagelijks geven van het ICS budesonide aan patiënten met milde astma of – volgens de toenmalige richtlijnen – met intermittente milde astma zorgt voor een daling met ongeveer 50% van het risico op ernstige exacerbaties. We mogen echter niet vergeten dat een dagelijkse ICS-behandeling bij patiënten met weinig symptomen vaak ook met weinig enthousiasme onthaald wordt. Uit de klinische praktijk weten we immers dat de therapietrouw bij deze patiënten verre van optimaal zal zijn.
 
De medische referentie: Zowel patiënten als artsen associëren milde astma met een laag risico op ernstige exacerbaties. Is deze stelling correct?
 
Professor Alain Michils: Neen, deze stelling is niet correct. Ook bij patiënten met milde astma kan een exacerbatie zeer ernstig en zelfs dodelijk zijn. Exacerbaties zullen bij deze patiënten niet vaak voorkomen, maar het klinische resultaat kan wel zeer ernstig zijn en dit zowel op individueel vlak (potentieel dodelijk) als op collectief vlak omwille van de grootte van de astmapopulatie. Heel belangrijk in deze context is of we de patiënten met milde astma die een ernstige exacerbatie meemaken, vooraf kunnen identificeren. We weten dat de aanwezigheid van een eosinofielen ontsteking het risico op exacerbaties verhoogt.
 
De NO-meting die aanwezig is in de uitgeademde lucht is een snelle en niet invasieve methode om in real-time de mate van bronchiale ontsteking te evalueren en zou ons in de toekomst de patiënten met een verhoogd risico op exacerbaties kunnen helpen identificeren. Het ontbreekt ons alsnog aan overtuigende, prospectieve studieresultaten die de FeNO-meting als betrouwbare voorspeller van exacerbaties in deze populatie bevestigt.
 
Rekening houdend met dit alles, is het wellicht beter om bij gebrek aan beschikbare biomarkers en correcte metingen standaard aan alle patiënten met astma – ook aan de patiënten met milde astma – een ICS-behandeling te geven om aldus een potentieel fatale verwikkeling te voorkomen bij de patiënten met een reëel risico.
 
De medische referentie: Hebben patiënten met milde astma ook voordelen bij een ICS-behandeling? Wat is volgens u de belangrijkste barrière bij het voorschrijven van een dagelijkse ICS-behandeling bij de patiënten die minder dan 2 symptoomdagen per week hebben?
 
Professor Alain Michils: Wat ik onthoud van de post-hoc analyse van de START-studie is dat een dagelijkse toediening van een lage dosis ICS bij patiënten met milde astma en met een klein, maar bestaand risico op ernstige exacerbaties, dit risico met ongeveer 50% doet dalen. Het dagelijks geven van een lage dosis ICS is dan ook gerechtvaardigd, maar we weten ook dat de therapietrouw bij patiënten met weinig symptomen laagzal liggen (therapietrouw ver onder 50%). Voor deze zogenaamde milde astmatische patiënten is de therapeutische optie die bestaat uit een vaste combinatie ICS/snelwerkende LABA als noodmedicatie (in plaats van een SABA) een aannemelijke keuze. Op deze manier krijgt de patiënt immers bij elke inname van zijn noodmedicatie ook ICS toegediend. Deze optie moet worden ondersteund door nieuwe klinische studies.
 

* De Medische Referentie, Sept/Okt 2018

NS ID XL-0450-RD09/2018-LB - Local code 873

  

For the past 25 years, most asthma guidelines have consistently recommended treatment according to level of baseline symptom frequency. Patients with intermittent symptoms (2 days or fewer per week) are generally prescribed a SABA, while only patients with so-called persistent asthma are eligible for ICS therapy.

The findings from the recent post-hoc analysis of the START study, published in the Lancet, challenge long-standing assumptions about the risks of so-called mild asthma. The study suggests that decisions about ICS treatment in such patients should be made on the basis of population risk reduction, rather than only on symptom frequency.

This slide kit provides more details on this recent publication from the Lancet.

Preview

Scroll here

Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study

Helen K Reddel, William W Busse, Søren Pedersen, Wan C Tan, Yu-Zhi Chen, Carin Jorup, Dan Lythgoe, Paul M O’Byrne et al. Lancet 2017; 389: 157–66

Background:
  • Conventionally, ICS treatment is recommended for patients with symptoms on more than 2 days per week, but this criterion has scant evidence.
  • It is unclear whether patients with less frequent asthma symptoms benefit from ICS treatment, or whether there is evidence to support the present symptom-based criteria for initiating ICS. 
  • This study is the first to assess the validity of the previous symptom-based cut-off for starting ICS by assessing the effects of budesonide versus placebo for severe asthma exacerbations, lung function, and asthma symptom control in patients with different symptoms frequency.
Methods:
  • Post-hoc analysis of the 3-year inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy (START) study conducted in 32 countries.
  • 7138 mild asthma patients randomised to receive once daily inhaled budesonide (400 µg or 200 µg if aged <11 years) or placebo.
  • Coprimary outcomes: time to first severe asthma-related event (SARE; hospital admission, emergency treatment, or death) and change from baseline in lung function after bronchodilator.
  • Key exclusion criteria: Asthma symptoms or treatment for more than 2 years before enrolment, more than 30 days of treatment per year with a corticosteroid, prebronchodilator FEV1 of less than 60% predicted, postbronchodilator FEV1 of less than 80% predicted.
  • Interaction with baseline symptom frequency was investigated:
    • Group of patients 1: 0 to 1 symptom days per week (31%)
    • Group of patients 2: >1 to ≤2 symptom days per week (27%)
    • Group of patients 3: >2 symptom days per week (43%)
Results:

Across all 3 symptoms frequency groups and irrespective of baseline symptom frequency:

  • Time to first severe asthma-related event (SARE) was prolonged
 
  • Decline in postbronchodilator lung function at 3 years’ follow-up was reduced
  • Severe exacerbations requiring oral or systemic corticosteroids were reduced
 
  • Symptom-free days were increased   
    Similar results were noted when participants were classified by any guidelines criterion as so-called persistent versus so-called intermittent asthma.
Conclusion:
  • These findings challenge long-standing recommendations that asthma should be treated with SABA alone if the patient has symptoms ≤2 days per week.
  • But mild symptomatic patients might be more mindful of their (infrequent) symptoms than the remote risk of an exacerbation and be poorly adherent to a daily ICS treatment.
  • An alternative risk-reduction strategy, with as-needed ICS intake driven by concomitant β2-agonist for symptom relief, is already of substantial interest, would also address concern about side-effects, could address poor adherence as well, and might be more acceptable to clinicians and patients for mild asthma than regular daily ICS.


Reference:
Helen K Reddel, William W Busse, Søren Pedersen, Wan C Tan, Yu-Zhi Chen, Carin Jorup, Dan Lythgoe, Paul M O’Byrne et al. Lancet 2017; 389: 157–66

NS ID XL-0397-RD07/2018-LB Local code 688


Post-hoc analyse START