Respi4Doctors is een digitaal platform waarop AstraZeneca informatie en diensten omtrent de behandeling van respiratoire aandoeningen aanbiedt.

Post-hoc analyse START

For the past 25 years, most asthma guidelines have consistently recommended treatment according to level of baseline symptom frequency. Patients with intermittent symptoms (2 days or fewer per week) are generally prescribed a SABA, while only patients with so-called persistent asthma are eligible for ICS therapy.

The findings from the recent post-hoc analysis of the START study, published in the Lancet, challenge long-standing assumptions about the risks of so-called mild asthma. The study suggests that decisions about ICS treatment in such patients should be made on the basis of population risk reduction, rather than only on symptom frequency. 

In the interview below, Prof. Michils from ULB Erasme shares his opinion on the risk of exacerbations of mild symptomatic asthma patients and on different treatment strategies for these patients.

  

Obv een artikel verschenen in ‘De Medische Referentie’*

 
De medische referentie: Wat zijn de wetenschappelijke bewijzen van de richtlijnen die het gebruik van een SABA aanbevelen bij astmapatiënten met minder dan 2 symptoomdagen per week?
 
Professor Alain Michils: Het gebruik van een SABA bij astmapatiënten met initieel minder dan 2 symptoomdagen per week en in de laatste richtlijnen zelfs met minder dan 2 symptoomdagen per maand (intermittente milde astma) wordt aanbevolen in de internationale richtlijnen, maar deze aanbeveling is voornamelijk gebaseerd op een expertenconsensus.
 
Er is volgens mij slechts weinig wetenschappelijke evidentie om deze aanbeveling te blijven ondersteunen. De paradigmaverschuiving van "minder dan 2 dagen per week” naar “minder dan 2 dagen per maand" geeft aan hoe moeilijk het is om te definiëren wat milde astma is.
 
In de post-hoc analyse van de START-studie werd aangetoond dat het dagelijks geven van het ICS budesonide aan patiënten met milde astma of – volgens de toenmalige richtlijnen – met intermittente milde astma zorgt voor een daling met ongeveer 50% van het risico op ernstige exacerbaties. We mogen echter niet vergeten dat een dagelijkse ICS-behandeling bij patiënten met weinig symptomen vaak ook met weinig enthousiasme onthaald wordt. Uit de klinische praktijk weten we immers dat de therapietrouw bij deze patiënten verre van optimaal zal zijn.
 
De medische referentie: Zowel patiënten als artsen associëren milde astma met een laag risico op ernstige exacerbaties. Is deze stelling correct?
 
Professor Alain Michils: Neen, deze stelling is niet correct. Ook bij patiënten met milde astma kan een exacerbatie zeer ernstig en zelfs dodelijk zijn. Exacerbaties zullen bij deze patiënten niet vaak voorkomen, maar het klinische resultaat kan wel zeer ernstig zijn en dit zowel op individueel vlak (potentieel dodelijk) als op collectief vlak omwille van de grootte van de astmapopulatie. Heel belangrijk in deze context is of we de patiënten met milde astma die een ernstige exacerbatie meemaken, vooraf kunnen identificeren. We weten dat de aanwezigheid van een eosinofielen ontsteking het risico op exacerbaties verhoogt.
 
De NO-meting die aanwezig is in de uitgeademde lucht is een snelle en niet invasieve methode om in real-time de mate van bronchiale ontsteking te evalueren en zou ons in de toekomst de patiënten met een verhoogd risico op exacerbaties kunnen helpen identificeren. Het ontbreekt ons alsnog aan overtuigende, prospectieve studieresultaten die de FeNO-meting als betrouwbare voorspeller van exacerbaties in deze populatie bevestigt.
 
Rekening houdend met dit alles, is het wellicht beter om bij gebrek aan beschikbare biomarkers en correcte metingen standaard aan alle patiënten met astma – ook aan de patiënten met milde astma – een ICS-behandeling te geven om aldus een potentieel fatale verwikkeling te voorkomen bij de patiënten met een reëel risico.
 
De medische referentie: Hebben patiënten met milde astma ook voordelen bij een ICS-behandeling? Wat is volgens u de belangrijkste barrière bij het voorschrijven van een dagelijkse ICS-behandeling bij de patiënten die minder dan 2 symptoomdagen per week hebben?
 
Professor Alain Michils: Wat ik onthoud van de post-hoc analyse van de START-studie is dat een dagelijkse toediening van een lage dosis ICS bij patiënten met milde astma en met een klein, maar bestaand risico op ernstige exacerbaties, dit risico met ongeveer 50% doet dalen. Het dagelijks geven van een lage dosis ICS is dan ook gerechtvaardigd, maar we weten ook dat de therapietrouw bij patiënten met weinig symptomen laagzal liggen (therapietrouw ver onder 50%). Voor deze zogenaamde milde astmatische patiënten is de therapeutische optie die bestaat uit een vaste combinatie ICS/snelwerkende LABA als noodmedicatie (in plaats van een SABA) een aannemelijke keuze. Op deze manier krijgt de patiënt immers bij elke inname van zijn noodmedicatie ook ICS toegediend. Deze optie moet worden ondersteund door nieuwe klinische studies.
 

* De Medische Referentie, Sept/Okt 2018

NS ID XL-0450-RD09/2018-LB - Local code 873